2017 DMZ 청소년탐험대 참가신청서

분단과 평화, 화해와 생명의 땅인 경기도 최북단길 평화누리길을 중심으로 트레킹을 통한 청소년의 여가활동을 유도하고 환경정화 등 봉사활동을 통해 미래의 주역인 청소년들에게 협동정신과 DMZ일원의 역사적 의미와 생태환경 가치를 전달하고자 함

Ⅰ

행사개요

Ⅱ

참가방법

Ⅲ

일정계획

내  용

1일차(연천, 파주)

2일차(파주)

○ 셔틀버스 탑승 또는 개별 이동

○ 군남댐 집결 및 발대식(개회선언, 깃발 전달) 

○ 자전거투어(6.8km, 군남댐 → 임진물새롬랜드)

○ 글몸으로 DMZ 표현하기

○ 걷기 및 환경 정화활동

(4km, 임진물새롬랜드 → 동이리쉼터)

○ 조별모임(과제발표 및 레크리에이션 등)

○ DMZ 캠프그리브스 숙박

○ DMZ의 모든 것(DMZ 역사,생태 교육)

○ 평화기원 리본쓰기

○ 걷기 및 환경 정화활동

(3km, 캠프그리브스 → 도라산역)

○ 안보관광(제 3땅굴, 도라전망대) 

○ 해단식(우수단원 표창, 메달수여 등)

○ 셔틀버스 탑승 또는 개별해산

내  용

1일차(연천, 파주)

2일차(파주)

○ 셔틀버스 탑승 또는 개별 이동

○ 군남댐 집결 및 발대식(개회선언, 깃발 전달) 

○ 자전거투어(6.8km, 군남댐 → 임진물새롬랜드)

○ 글몸으로 DMZ 표현하기

○ 걷기 및 환경 정화활동

(4km, 임진물새롬랜드 → 동이리쉼터)

○ 조별모임(과제발표 및 레크리에이션 등)

○ DMZ 캠프그리브스 숙박

○ 농촌체험활동(방울토마토,블루베리 따기)

○ DMZ의 모든 것(DMZ 역사,생태 교육)

○ 조별모임(장기자랑 준비 등)

○ DMZ 통통통! 장기자랑

3일차(파주)

○ DMZ의 골든벨

○ 롤링페이퍼, 평화기원 리본쓰기

○ 걷기 및 환경 정화활동

(3km, 캠프그리브스 → 남북출입사무소)

○ 안보관광(제 3땅굴, 도라전망대) 

○ 해단식(우수단원 표창, 메달수여 등)

○ 셔틀버스 탑승 또는 개별해산

Ⅳ

신청서 작성방법

Ⅴ

필수 참고사항

구분

환불접수기간

환불접수마감

환불일자

1회차(7.27~28)

6.13(화)~7.14(금)

7.14(금) 17:00

7.18(화)

2회차(8.9~11)

6.13(화)~7.28(금)

7.28(금) 17:00

8.1(화)

성  명

성  별

 / 여

나  이

세

주민등록번호

휴 대 폰

참가비 입금계좌

1차 : 40,000원 2차 : 60,000원 

국민 782701-04-092061 ㈜에이치스토리컨설팅

E mail

주  소

셔틀버스 이용여부

소  속

학교   학년    반

신청회차

ex ) 1차(7/27~28)

1365포털

소속센터

ex) 파주시

자전거 완주

가능여부

사이즈

상 의

ex) 100

모 자

ex)  중 

혈액형

ex) Rh+A형 

비 상 연 락 망  / ※ 공란 없이 기재요망

관계

성  명

연락처

E-mail

부

모

의학

복용하는 약이 있나요? 

□ 있다    없다

* 있다면 자세히 적어주세요  [                          ]

알레르기나 질환이 있나요?

□ 있다    없다

* 있다면 자세히 적어주세요  [     알러지비염           ]

과거에 일사병 혹은 열사병이 있었나요?

□ 있다    없다

* 있다면 자세히 적어주세요  [                          ]

음식

당신은 먹지 못하는 음식이 있습니까? 

□ 있다    없다

* 있다면 자세히 적어주세요  [                          ]

신청경로

➀인쇄매체(신문광고 및 기사)  ➁인터넷포털(블로그, 카페 등)  ➂SNS홍보글(트위터, 페이스북 등)

➃주변사람의 추천  ➄학교안내(공문)  ➅이전 방문경험  ➆기타(                 )

기타

기타 특이사항 적어주세요 : 

제공하여주신 소중한 정보는 본 행사의 진행 외의 어떤 목적으로도 사용되지 않습니다.

「개인정보보호법」 제15조에 따라 참가자의 소중한 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의하십니까?

- 수집목적 : 프로그램 원활한 행사운영, 정보 안내, 보험가입 및 군부대 출입승인 

 네   □아니오

수집·생성된 개인정보는 법령에 의한 경우를 제외하고 어떤 경우에도 참가자의 의사에 반하여 제3자에게 제공되지 않습니다. 다만 계약이행을 위해 제3자에게 개인정보를 제공하는 것으로 「개인정보보호법」 제17조에 따라 하기 업무에 따른 상기 정보의 이용·제공에 동의하십니까?

- 수탁업체 / 위탁업무내용 / 개인정보의 보유 및 이용기간

⦁KB손해보험 / 여행자보험 및 청소년활동 대상보험 가입 / 행사종료 후 5일 이내

⦁1사단(파주) / 군부대 통제구역 출입승인 등 / 행사종료 후 5일 이내

⦁캠프그리브스 유스호스텔 / 숙박인원 확인 및 식사 제공 등 / 행사종료 후 5일 이내

⦁경기도청 / 프로그램 이용자 현황파악 및 통계, 만족도 조사 등 / 행사종료 후 14일 이내

⦁파주시자원봉사센터 / 봉사실적 입력 / 행사종료 후 14일 이내

⦁(주)에이치스토리컨설팅 / 참가자 모집 및 홍보, 참가자 관리 등 / 행사종료 후 14일 이내

⦁경기관광공사 / 행사운영 등(참가자 지급품, 편의시설 지원 등) / 행사종료 후 14일 이내

※ 위 개인정보 제공 동의를 거부하실 수 있으며, 다만 동의 거부할 경우 프로그램의 신청 및 이용이 거부될 수 있습니다.

 네   □아니오

만 14세 미만자의 개인정보 처리시에는 보호자(법정대리인)의 개인정보제공동의가 있어야 합니다. 만 14세 미만자의 개인정보를 수집/이용, 제3자 제공에 대한 동의를 얻기 위해 법정대리인의 성명, 주민등록번호, 연락처 등 필요한 최소한의 정보를 요구할 수 있습니다

 네   □아니오

위 사람은 "2017 DMZ 청소년탐험대" 행사에 참가하여 DMZ 일원 평화누리길의 트레킹과 자전거투어에 참여합니다. 위 기재사항의 허위작성, 행사기간 중 인솔자의 지도를 벗어나는 행위, 행사규칙 위반 등에 의해 발생하는 제반 사고에 따른 책임을 감수할 것을 서약합니다.

2017 .   .    .   

참가자명 :           (인)          보호자명 :           (인)    

성  명

성  별

나  이

주민등록번호

휴 대 폰

E-Mail

사전교육

참석여부

주  소

소  속

대학교    과    학년  

신청회차

ex ) 1차(7/27~28)

참가자유형

대학생 지도자(봉사자)

셔틀버스

이용여부

1365포털 

소속센터

ex) 파주시

특  기

취  미

자전거 완주

가능여부

사이즈

상 의

ex) 100

모 자

ex)  중 

혈액형

ex) Rh+A형 

병  역

□필   □미필(사유 :                )

병과

비 상 연 락 망  / ※ 공란 없이 기재요망

관계

성  명

연락처

E-mail

경험

본 프로그램과 비슷한 프로그램(지도자 경험)을 접한 적이 있습니까? 

□ 있다    없다

* 있다면 자세히 적어주세요  [                          ]

의학

복용하는 약이 있나요? 

□ 있다    없다

* 있다면 자세히 적어주세요  [                          ]

알레르기나 질환이 있나요?

□ 있다    없다

* 있다면 자세히 적어주세요  [                          ]

과거에 일사병 혹은 열사병이 있었나요?

□ 있다    없다

* 있다면 자세히 적어주세요  [                          ]

음식

당신은 먹지 못하는 음식이 있습니까? 

□ 있다    없다

* 있다면 자세히 적어주세요  [                          ]

신청경로

➀인쇄매체(신문광고 및 기사)  ➁인터넷포털(블로그, 카페 등)  ➂SNS홍보글(트위터, 페이스북 등)

➃주변사람의 추천  ➄학교안내(공문)  ➅이전 방문경험  ➆기타(                 )

기타

기타 특이사항 적어주세요 : 

제공하여주신 소중한 정보는 본 행사의 진행 외의 어떤 목적으로도 사용되지 않습니다.

「개인정보보호법」 제15조에 따라 참가자의 소중한 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의하십니까?

- 수집목적 : 프로그램 원활한 행사운영, 정보 안내, 보험가입 및 군부대 출입승인 

 네   □아니오

수집·생성된 개인정보는 법령에 의한 경우를 제외하고 어떤 경우에도 참가자의 의사에 반하여 제3자에게 제공되지 않습니다. 다만 계약이행을 위해 제3자에게 개인정보를 제공하는 것으로 「개인정보보호법」 제17조에 따라 하기 업무에 따른 상기 정보의 이용·제공에 동의하십니까?

- 수탁업체 / 위탁업무내용 / 개인정보의 보유 및 이용기간

⦁KB손해보험 / 여행자보험 및 청소년활동 대상보험 가입 / 행사종료 후 5일 이내

⦁1사단(파주) / 군부대 통제구역 출입승인 등 / 행사종료 후 5일 이내

⦁캠프그리브스 유스호스텔 / 숙박인원 확인 및 식사 제공 등 / 행사종료 후 5일 이내

⦁경기도청 / 프로그램 이용자 현황파악 및 통계, 만족도 조사 등 / 행사종료 후 14일 이내

⦁파주시자원봉사센터 / 봉사실적 입력 / 행사종료 후 14일 이내

⦁(주)에이치스토리컨설팅 / 참가자 모집 및 홍보, 참가자 관리 등 / 행사종료 후 14일 이내

⦁경기관광공사 / 행사운영 등(참가자 지급품, 편의시설 지원 등) / 행사종료 후 14일 이내

※ 위 개인정보 제공 동의를 거부하실 수 있으며, 다만 동의 거부할 경우 프로그램의 신청 및 이용이 거부될 수 있습니다.

 네   □아니오

청소년을 대상으로 하는 프로그램의 참가를 위해 관할 경찰서에 성범죄 이력조회에 동의하십니까?

※ 성범죄 이력이 있는 경우 참가가 자동으로 취소됨을 알려드립니다. 

 네   □아니오

위 사람은 "2017 DMZ 청소년탐험대" 행사에 청소년지도자로서 참가하여 DMZ 일원 평화누리길의 트레킹과 자전거투어에 참여합니다. 사전교육을 통해 안전교육을 이수해야 합니다. 위 기재사항의 허위작성, 행사기간 중 인솔자의 지도를 벗어나는 행위, 행사규칙 위반 등에 의해 발생하는 제반 사고에 따른 책임을 감수할 것을 서약합니다.

2017 .    .     .    

지도자 신청자명 :             (인)